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CANCER DU POUMON ACTION-RÉACTION ! Mme Bouchard, 65 ans, se présente à votre cabinet pour une toux sèche et persistante depuis un mois avec une légère dyspnée. Elle vous rappelle fièrement qu’elle a cessé de fumer il y a plus de vingt ans. Cependant, elle s’inquiète, car elle a remarqué, la semaine dernière, un filet de sang dans ses expectorations. Il s’agit fort probablement d’une bronchite, mais vous ne voulez pas écarter la possibilité d’un cancer du poumon. Quelles actions devez-vous entreprendre pour vous assurer d’une démarche efficace et éliminer le pire ? Giovanna Speranza, François Rodier et Céline Devaux
En 2013, le cancer du poumon représentait 27 % de tous les nouveaux cas de cancer au Canada et était la première cause de mortalité par cancer (plus de 25 %)1. La fumée du tabac en est responsable la plupart du temps, mais d’autres facteurs de risque incluent l’exposition à divers carcinogènes (ex. : amiante, radon ou nickel) et à des microparticules en milieu de travail (ex. : silicose, poussière de bois) ainsi que les antécédents personnels de bronchopneumopathie chronique obstructive ou de fibrose pulmonaire et des antécédents familiaux de cancer du poumon ou de la sphère ORL. Même les patients sans facteurs de risque apparents peuvent souffrir d’un cancer du poumon. D’un point de vue histologique, le cancer du poumon se classe en cancer à petites cellules (15 % des cas) et en cancer non à petites cellules (85 % des cas)2. Le cancer non à petites cellules comprend principalement l’adénocarcinome, le carcinome épidermoïde et le carcinome à grandes cellules. La biologie, la stadification et le traitement diffèrent considérablement entre les deux types. Aussi, les récentes percées dans la pathogenèse moléculaire et l’arrivée de traitements dits ciblés ont modifié l’approche. Non seulement le diagnostic histologique précis s’avère déterminant, mais l’identification molé culaire appropriée influe sur le traitement des récidives ou des métastases. En présence de symptômes non spécifiques (ex. : perte de poids ou fatigue) ou fréquents (ex. : toux et dyspnée), qui peuvent parfois dissimuler un cancer du poumon, comment établir un diagnostic pouvant bénéficier à chaque patient individuellement ?
La Dre Giovanna Speranza, oncologue médicale, la Dre Céline Devaux, hémato-oncologue et r le D François Rodier, pneumologue, exercent tous les trois au Centre hospitalier Charles-Le Moyne, à Greenfield Park, et sont professeurs au Département de médecine de l’Université de Sherbrooke. lemedecinduquebec.org
TABLEAU I
FRÉQUENCE DES SIGNES ET SYMPTÔMES INITIAUX DU CANCER DU POUMON4
Signes et symptômes
Fréquence
Toux
8 % – 75 %
Perte de poids
0 % – 68 %
Dyspnée
3 % – 60 %
Douleur thoracique
20 % – 49 %
Hémoptysie
6 % – 35 %
Douleur osseuse
6 % – 25 %
Hippocratisme digital
0 % – 20 %
Fièvre
0 % – 20 %
Asthénie
0 % – 10 %
Obstruction de la veine cave supérieure
0 % – 4 %
Dysphagie
0 % – 2 %
Sibilances
0 % – 2 %
COMMENT RECONNAÎTRE LE TABLEAU CLINIQUE ? Seule une minorité de personnes ne présente pas encore de symptômes au moment du diagnostic2. Il s’agit alors souvent d’une découverte fortuite à un stade précoce. Les lésions solitaires de 3 cm ou moins avec bilan d’extension négatif font généralement l’objet d’une opération. Sinon, une orientation en pneumologie est à envisager3. Il est important de connaître les tableaux variés du cancer du poumon afin de faciliter l’évaluation diagnostique et les décisions thérapeutiques subséquentes. Le tableau I 4 énumère les signes et les symptômes initiaux du cancer du poumon. En raison de la diversité des tableaux cliniques, les prochaines actions dépendront des réponses aux questions suivantes : h Qui doit-on envoyer à l’urgence ? h À qui doit-on prescrire une radiographie pulmonaire ou une tomographie axiale ?
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TABLEAU II
SYMPTÔMES QUI DEMANDENT UNE ORIENTATION À L’URGENCE
Signes d’obstruction de la veine cave supérieure : dyspnée, œdème du visage et du bras droit, distension des vaisseaux sanguins cervicaux et thoraciques h Stridor h Hémoptysie massive h Nouveaux symptômes neurologiques évocateurs de métastases cérébrales ou de compression médullaire h
Source : Del Giudice L, Young S, Vella E et coll. Referral of suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No. 24-2. Toronto : Cancer Care Ontario ; 2011. Site Internet : www.cancercare.on.ca/common/pages/ UserFile.aspx?fileId=104433 (Date de consultation : mai 2014). Reproduction autorisée.
TABLEAU III
INDICATIONS DE RADIOGRAPHIE PULMONAIRE
Il est suggéré de procéder rapidement (en quelques jours) à une radiographie pulmonaire si les symptômes suivants sont présents : hémoptysie hippocratisme digital nouveau h adénopathie douteuse h dysphagie h caractéristiques évoquant des métastases à distance : hépatiques, cérébrales, surrénaliennes, osseuses h caractéristiques évoquant un syndrome paranéoplasique h h
OU Symptômes ou signes persistants parmi les suivants : toux perte de poids ou d’appétit h essoufflement h douleur au thorax ou à l’épaule h signes thoraciques anormaux (ex. : sibilances, râles, etc.) h raucité de la voix h
h
Qui doit-on orienter en pneumologie ou vers une équipe d’évaluation pulmonaire ? Et quels seront alors les principaux examens paracliniques effectués ?
En 2011, le programme Action Cancer Ontario a créé un guide de recommandations à l’intention des médecins ou des professionnels de la santé en première ligne qui soupçonnent un cancer du poumon4. Il est possible de faire ressortir de cet outil certains éléments adaptables à notre réalité québécoise.
ALORS QUI DOIT-ON ENVOYER À L’URGENCE ? Une orientation à l’urgence est de mise si les symptômes énumérés dans le tableau II 4 sont présents. À QUI DOIT-ON PRESCRIRE UNE RADIOGRAPHIE PULMONAIRE ? La bronchite est la cause la plus fréquente d’hémoptysie. Cependant, si elle persiste, même en petite quantité, chez des patients ayant des facteurs de risque, la possibilité d’une tumeur endoluminale doit être envisagée malgré une radiographie pulmonaire normale. Après la radiographie pulmonaire (tableau III 4), lorsqu’il y a présomption de cancer, l’attention en soins primaires doit se porter sur l’orientation en pneumologie et l’obtention d’une tomographie axiale, idéalement avec agent de contraste, de la base du cou jusqu’en dessous des surrénales dans un délai de quelques semaines. Le pneumologue ou l’équipe d’évaluation pourra poursuivre les examens d’imagerie complémentaires. Toutefois, les symptômes attirant l’attention (douleur osseuse, céphalées) pourront aussi faire l’objet d’autres examens en première ligne. Le syndrome de Pancoast est associé à une tumeur de l’apex du poumon. La vigilance s’impose en présence d’un
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h
OU Personne atteinte de bronchopneumopathie chronique présentant des changements inexpliqués de ses symptômes habituels
h
Source : Del Giudice L, Young S, Vella E et coll. Referral of suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No. 24-2. Toronto : Cancer Care Ontario ; 2011. Site Internet : www.cancercare.on.ca/common/pages/ UserFile.aspx?fileId=104433 (Date de consultation : mai 2014). Reproduction autorisée.
tel tableau clinique, car les symptômes sont souvent extrathoraciques et peuvent donc entraîner des retards diagnostiques. Ce syndrome se manifeste habituellement par une douleur à l’épaule qui irradie au bras et qui est liée à l’invasion du plexus brachial et des tissus adjacents (tissus mous, côtes ou vertèbres). Le syndrome d’Horner (symptômes unilatéraux de ptose palpébrale, myosis et anhidrose) provient de l’infiltration de la chaîne sympathique et du ganglion stellaire. Le médecin doit être particulièrement attentif à la douleur ainsi qu’à la paresthésie du bras et de la main dans le territoire de distribution des racines nerveuses des vertèbres C8 et T12.
QUELS SONT LES EXAMENS PARACLINIQUES NÉCESSAIRES EN CAS DE CANCER DU POUMON ? Les examens paracliniques servent à établir précisément le diagnostic pathologique et le stade selon les modalités diagnostiques existantes. Une évaluation rapide en pneumologie est souhaitable (tableau IV 4).
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LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS La tomographie par émission de positons (PET scan) constitue un moyen d’évaluation anatomique et métabolique par l’injection du fluorodéoxyglucose (18F-FDG), un analogue marqué radioactif du D-glucose (18-fluoro-2déoxyglucose). Les cellules à forte activité métabolique accumuleront le 18F-FDG, ce qui permettra de savoir si la tumeur est maligne ou bénigne. La tomographie par émission de positons est très utile pour établir le caractère malin des adénopathies, sa sensibilité et sa spécificité atteignant 80 % et 88 %, respectivement5. Un résultat positif pour le ganglion du médiastin doit être confirmé par histologie.
TABLEAU IV
LA RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU PLEXUS BRACHIAL La résonance magnétique du plexus brachial est utile en cas de syndrome de Pancoast. EXAMENS EN VUE D’UN DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE La recherche d'échantillons aux points ayant le plus de répercussions sur le stade (ex. : biopsie d’une métastase hépatique) se révèle souvent la plus intéressante, surtout si la prise en charge s’en trouve modifiée (ex. : chirurgie ou non). Les différentes modalités diagnostiques pour la lésion primaire sont présentées dans le tableau V 6,7.
TABLEAU V
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INDICATIONS D’ORIENTATION VERS UN PNEUMOLOGUE, UN CHIRURGIEN THORACIQUE OU UNE CLINIQUE D’ÉVALUATION PULMONAIRE
Hémoptysie persistante Radiographie pulmonaire évoquant un cancer : • nodules ou masses aux poumons ; • épanchements pleuraux persistants ; • adénopathies médiastinales ; • infiltrats interstitiels ; • pneumonies ou consolidations récidivantes ou de résolution lente ; • élévation inexpliquée du diaphragme ; h Radiographie pulmonaire normale, mais présomption élevée de cancer selon le jugement clinique h h
LA TOMOGRAPHIE OU LA RÉSONANCE MAGNÉTIQUE CÉRÉBRALE La tomographie cérébrale est faite lorsque le patient présente des symptômes neurologiques. Il s’agit d’un complément d’évaluation nécessaire pour établir le stade du cancer du poumon. LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE La scintigraphie est souvent remplacée par la tomographie à émission de positons, dont la sensibilité et la spécificité sont similaires pour la détection de lésions osseuses, et qui permet en plus l’évaluation des viscères5.
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Source : Del Giudice L, Young S, Vella E et coll. Referral of suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No. 24-2. Toronto : Cancer Care Ontario ; 2011. Site Internet : www.cancercare.on.ca/common/pages/ UserFile.aspx?fileId=104433 (Date de consultation : mai 2014). Reproduction autorisée.
À QUOI SERT L'ÉPREUVE DE FONCTION RESPIRATOIRE DANS LES CAS DE CANCER DU POUMON ? La fonction respiratoire influe sur l’approche thérapeutique. L’épreuve de fonction respiratoire est utile pour prédire les valeurs postopératoires et le risque opératoire afin d’établir si l’opération est possible en fonction du stade du cancer8.
QUELS SONT LES FACTEURS PRONOSTIQUES DU CANCER DU POUMON ? C’est le stade au moment du diagnostic qui a le plus grand effet sur l’évolution de l’état du patient et qui dicte les objectifs thérapeutiques (intention curative ou palliative). Pour le cancer non à petites cellules, la 7e version du système de classification TNM (Tumors Node Metastasis) a été validée,
MODALITÉS DIAGNOSTIQUES POUR OBTENIR UN ÉCHANTILLON HISTOLOGIQUE6,7
Méthode diagnostique
Sensibilité
Spécificité
Cytologie des expectorations (trois échantillons)
TC* : 71 % TP† : , 50 %
99 %
Thoracocentèse
80 %
Plus de 90 %
Bronchoscopie
TC : 88 % TP : 60 % – 70 %
90 %
Biopsie transthoracique à l’aiguille
TP : 90 %
97 %
Commentaires
Lorsqu’un épanchement pleural est présent
Tumeur périphérique chez un sujet non opérable
*TC : tumeurs centrales ; †TP : tumeurs périphériques
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TABLEAU VI
CLASSIFICATION TNM DU CANCER DU POUMON
Tumeur T1
Tumeur < 3 cm
T1a
Tumeur < 2 cm
T1b
Tumeur . 2 cm, mais < 3 cm
T2a
Tumeur de . 3 cm, mais < 5 cm
T2b
Tumeur de . 5 cm, mais < 7 cm
T3
Tumeur . 7 cm ou invasion de la paroi thoracique, moins de 2 cm de la carène ou . 1 nodule dans un même lobe
T4
Envahissement du médiastin, du cœur, des gros vaisseaux, de la trachée, du nerf récurrent laryngé, de l’œsophage, du corps vertébral, de la carène ou nodules dans différents lobes ipsilatéraux
Ganglions N0
Pas de ganglion
N1
Atteinte des ganglions près du hile ipsilatéral
N2
Ganglions du médiastin ipsilatéral
N3
Atteinte ganglionnaire controlatérale
Métastases M0
Pas de métastases
M1a
Épanchement pleural ou péricardique ou encore nodule métastatique sur le lobe controlatéral
M1b
Métastase ganglionnaire distante
Stades Stade Ia
T1a-1bN0M0
Stade Ib
T2aN0M0
Stade IIa
T1a-2aN1M0 ou T2bN0M0
Stade IIb
T2bN1M0 ou T3N0M0
Stade IIIa
T3N1M0 ou T1a-3N2M0 ou T4N0-1M0
Stade IIIb
T4N2M0 ou T1a-4N3M0
Stade IV
T N M1a-1b
Source : Edge SB, Byrd DR, Compton CC et coll., rédacteurs. AJCC Cancer Staging Manual (chapitre : Lung cancer) 7e éd. Chicago : Springer ; 2010. Reproduction autorisée par l’American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois.
par l’évaluation de plus de 31 000 cas en provenance de la base de données « Surveillance, Epidemiology and End Results »9, comme moyen de lier le stade au pronostic.
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La survie des patients diminue progressivement pour les stades plus avancés, à partir d’une médiane de 59 mois pour le stade IA à une de quatre mois pour le stade IV. Les chances de récupération lors de maladie avancée sont minimales. Ainsi, le traitement, qui peut comprendre la chimiothérapie, vise la palliation. Le tableau VI10 énumère les stades de la classification TNM. D’autres facteurs cliniques au moment du diagnostic peuvent être associés à une survie réduite indépendamment du stade. Ils incluent un pauvre état fonctionnel, une diminution de l’appétit et une perte de poids. Certains paramètres biochimiques, tels que la leucocytose, l’hyper calcémie chez les personnes atteintes de la forme non à petites cellules ainsi que l’hypoalbuminémie, se sont aussi révélés de faibles marqueurs pronostiques11. Tous ces facteurs reflètent la gravité ou le fardeau de la maladie. L’échelle « Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status scale » est une mesure de fonctionnement général couramment utilisée pour le cancer du poumon12. En règle générale, la chimiothérapie, même en mode palliatif, n’apporte aucun bienfait quand le patient est incapable de prendre soin de lui ou ne peut rester debout plus de la moitié des heures d’éveil13. L’âge biologique n’est pas en soi un facteur pronostique. Pour le cancer à petites cellules, la plupart des médecins emploient un système qui divise la maladie en stade loca lisé ou généralisé. Le stade localisé fait référence à un cancer avec ou sans atteinte ganglionnaire, confinée à une aire suffisamment petite pour offrir un traitement de radiothérapie à l’aide d’un seul champ de radiation. Le stade généralisé s’applique à un cancer s’étant propagé aux poumons ou aux ganglions du côté controlatéral ou encore à la présence de métastases à distance ou d’un épanche ment pleural. Quelque 30 % des patients en seront au stade localisé au moment du diagnostic14. Cette division permet de séparer les personnes qui bénéficieraient d’un traitement plus vigoureux aux stades localisés, c’est-àdire d'une chimiothérapie combinée à une radiothérapie, et ceux chez qui une chimiothérapie seule serait préférable (maladie généralisée). Le déterminant principal de la survie en cas de cancer à petites cellules est le degré de dissémination au moment du diagnostic. Au stade localisé, la survie médiane est de 16 à 24 mois (14 % après cinq ans14) contre de 8 à 13 mois (1 % – 2 % après cinq ans) pour la maladie généralisée14.
EST-CE QUE LE BILAN INITIAL ET SON RETARD INFLUENT SUR LE PRONOSTIC VITAL DU PATIENT ? Plusieurs facteurs peuvent causer un retard diagnostique. Par exemple, une radiographie pulmonaire faussement négative y contribue substantiellement. Les médecins doivent donc être attentifs à la faible sensibilité de la
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TABLEAU VII
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OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES ET PRONOSTIQUES POUR LE CANCER DU POUMON NON À PETITES CELLULES9,17
Stades Ia, Ib
Prognostic – Taux de survie après 5 ans
Prise en charge habituelle Résection chirurgicale (lobectomie, segmentectomie) si le patient est opérable. Si la réserve pulmonaire est insuffisante, une radiothérapie à visée curative.
h h
IIa, IIb
Le traitement de choix est la résection chirurgicale, suivie d’une chimiothérapie adjuvante si le patient est opérable. h Radiothérapie à visée curative si le patient est inopérable. h
IIIa
h
IIIb
h
IV
h
Chimiothérapie et radiothérapie combinée (radiothérapie concomitante ou séquentielle). h Résection chirurgicale, suivie de chimiothérapie adjuvante 6 radiothérapie pour les patients sélectionnés (N1). Chimiothérapie et radiothérapie combinée (concomitante ou séquentielle).
Chimiothérapie à base de platine ou thérapie ciblée en cas de mutation moléculaire. Résection chirurgicale de métastase solitaire (considération spéciale). h Radiothérapie. h Meilleurs soins de soutien.
Stade Ia : 75 % Stade Ib : 55 %
h h
Stade IIa : 50 % Stade IIb : 40 %
h h
10 % – 35 % (10 % – 15 % pour IIIa avec ganglion N2)
h
, 5 % , 5 %
h
Tumeur de pancoast, stade IIIa (T3N1, T4, N0N1)
Chimiothérapie associée à la radiothérapie, suivie d’une résection chirurgicale en l’absence de contre-indication à la chirurgie.
h
radiographie pulmonaire en cas de cancer du poumon15. Également, une orientation initiale vers un spécialiste autre qu’un pneumologue ou un chirurgien thoracique entraîne aussi des retards4. Il est probablement vrai qu’une évaluation rapide et efficace favorise l’amorce d’un traitement plus tôt, ce qui accroît les chances de succès. La palliation, le cas échéant, est plus précoce et la détresse émotionnelle, réduite. Une équipe multidisciplinaire, constituée de pneumologues, d’oncologues, de radio-oncologues, de chirurgiens thoraciques, de spécialistes en soins palliatifs, de pathologistes, de personnels infirmiers et de professionnels, permet d’atteindre ces objectifs et accélère l’évaluation des cas complexes. La discussion multidisciplinaire est associée à un meilleur accès aux diverses modalités de traitement et peut augmenter la qualité de vie des patients16 (tableau VII 9,17).
RETOUR AU CAS DE MME BOUCHARD Mme Bouchard présentait des symptômes d’hémoptysie et de dyspnée légère. Sa radiographie pulmonaire a malheureusement révélé une masse de 3,5 cm x 3,2 cm sur le lobe supérieur droit. Vous la convoquez en consultation. Parallèlement, vous avisez l’équipe d’évaluation pulmonaire et demandez une tomographie axiale dans les plus brefs délais. Vous prévoyez que la patiente sera très inquiète et voudra déjà tout savoir avant même d’avoir terminé les lemedecinduquebec.org
30 % sans résection 54 % avec résection
examens paracliniques. Vous devez alors connaître les facteurs pronostiques du cancer du poumon afin d’orienter la discussion. // Date de réception : le 16 mai 2014 Date d’acceptation : le 8 juin 2014 Les Drs Giovanna Speranza, François Rodier et Céline Devaux n’ont déclaré aucun intérêt conflictuel.
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SUMMARY Diagnosis of Lung Cancer: Actions and Reactions. Although lung cancer generally has a poor prognosis, it is not a single disease, and sufficient variations in prognosis and treatment exist to warrant rapid assessment and diagnosis. There are several hurdles to cross before a definitive treatment plan is reached. The first encounter with a healthcare professional is frequently with a primary care physician. With each subsequent encounter with a healthcare professional, a new investigation or procedure may be requested, including imaging and diagnostic tests, until treatment is finally initiated. This article reminds readers of the varied clinical presentations of lung cancer and of the need for early referral to pulmonary specialists or to a rapid investigation clinic.
15. Bjerager M, Palshof T, Dahl R et coll. Delay in diagnosis of lung cancer in general practice. Br J Gen Practice 2006 ; 56 (532) : 863-8. 16. Boxer MM, Vinod SK, Shafiq J et coll. Do multidisciplinary team meetings make a difference in the management of lung cancer? Cancer 2011 ; 117 (22) : 5112-20. 17. National Cancer Institute. General information about non-smalll cell lung cancer (NSCLC). Bethesda : L’Institut ; 2014. Site Internet : www.cancer.gov/ cancertopics/pdq/treatment/non-small-cell-lung/healthprofessional (Date de consultation : juillet 2014).
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Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 11, novembre 2014
