Fiche d'inscription - Été 2015 Allez, on bouge!® 2949 suite 105, Boul.Des Promenades Ste-Marthe-sur-le-lac(Qc) J0N 1P0
[email protected] 450-983-4003 www.allezonbouge.com
Formulaire 1/2
Svp, veuillez écrire LISIBLEMENT **PLACES LIMITÉES À 15** Veuillez inscrire le KTAG du parent qui bénéficie de cours GRATUITS ou du TEMPS sur son abonnement si l'inscription se fait avant le 1 mai :
Prénom et nom de l'enfant Date de naissance Adresse principale de l'enfant Téléphone
(
)
N. Assurance maladie :
exp :
Nom de la mère
Tél. mère
NAS :
Nom du père
Tél. père
NAS :
Veuillez cocher quel forfait vous choisissez et quelles semaines vous réservez. *déductible d'impôt* Heures : 6h45 à 16h45 1 semaine: 95.00$
□
ou
23.00$ / jour
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sem
ou
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15$ / demi-journée (9h à 12h ou 13h30 à 16h45)
dates-heures
sem
Sem 1 : Du 22 au 26 juin (férié le 24 juin)
Sem 6 : Du 27 au 31 juillet
Sem 2 : Du 29 au 3 juillet (férié le 1 juillet)
Sem 7 : Du 3 au 7 août
Sem 3 : Du 6 au 10 juillet
Sem 8 : Du 10 au 14 août
Sem 4 : Du 13 au 17 juillet
Sem 9 : Du 17 au 21 août
Sem 5 : Du 20 au 24 juillet
Sem 10 : 24 août
Dates -heures
Le paiement se fait lors de l'inscription par chèque postdatés à l'ordre d'Allez, on bouge! ou en argent comptant. Aucun remboursement ni crédit ne sera accordé en cas d'absence de votre enfant. Les places sont limitées à 15 enfants par jour. L'âge minimum est 6 ans et l'âge maximum est 11 ans. Lorsque vous inscrivez votre enfant, vous acceptez qu'il participe à des activités intérieures et extérieures (rayon de 5 km). Obligatoires et identifiés : un sac-à-dos, une bouteille d'eau, deux collations santé, un dîner, une serviette de plage ainsi que des chaussures de type espadrilles, crème solaire. Il n'y aura aucune sortie en vélo ni en autobus.
_______________________________________________ Signature du parent Date Le parent se mérite des cours sur sa carte ou du temps sur l'abonnement par enfant, par inscription par personne : 20 Maximum de temps attribué sur un abonnement : 45 jours) **l'inscription doit se faire avant le 1 mai** Ne rien inscrire ici SVP Date de réception : Initiales :
Mode de paiement :
2 Formulaires reçus :
(maximum de cours attribués
