CA1086207 - ADM1064755 - AFN

CERTIFICAT D'ASSURANCE du au

31/07/14

30/07/15

Identification

TASSEMBEDO FANTA

DB-624-AQ 905407

10 BOULEVARD DE LA PAIX 78300 POISSY

ADM1064755 AD10

L'OLIVIER ASSURANCES

1. CARTE INTERNATIONALE D'ASSURANCE AUTOMOBILE INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD 3. VALABLE DU AU

2. EMISE AVEC L'AUTORISATION DU BUREAU CENTRAL FRANCAIS 4. Code pays / Code assureur / Numéro

Jour

Mois

Année

Jour

Mois

Année

31

07

14

30

07

15

F1038 - AD10 ADM1064755

(Ces deux dates comprises) 5. N° d'immatriculation (ou à défaut) N° du châssis ou N° du moteur

6. Catégorie du véhicule *

A

DB-624-AQ

7. Marque du véhicule

CITROEN C4 II

8. VALIDITE TERRITORIALE Cette carte est valable pour les pays dont la case n’est pas rayée (pour information complémentaire, consulter www.cobx.org ). Dans chaque pays visité, le Bureau de ce pays garantit, pour ce qui a trait à l’utilisation du véhicule décrit ici, la couverture d’assurance conformément aux lois de ce pays relatives à l’obligation d’assurance. Pour l’identification du Bureau approprié, voir au verso A RO

B S

BG SK

CY(1) SLO

CZ CH

D AL

DK AND

E BIH

EST BY

F HR

FIN IL

GB IR

GR MA

H MD

I MK

IRL MNE

IS RUS

L SRB(2)

LT TN

LV TR

M UA

N

NL

P

PL

(1) La couverture d’assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour Chypre est limitée aux parties géographiques de Chypre qui sont sous le contrôle du gouvernement de la République de Chypre. (2) La couverture d’assurance fournie par les cartes vertes délivrées pour la Serbie est limitée aux parties géographiques de la Serbie qui sont sous le contrôle du gouvernement de la République de Serbie. 9. Nom et adresse du souscripteur de la police (ou utilisateur du véhicule)

TASSEMBEDO FANTA 10 BOULEVARD DE LA PAIX 78300 POISSY

10. Cette carte a été délivrée par :

11. Signature de l'assureur

QTBG

Tel. assistance : 09 69 32 05 34

* CODE CATEGORIE DES VEHICULES A. AUTOMOBILE B. MOTOCYCLE C. CAMION OU TRACTEUR

Votre intermédiaire

Pour toute correspondance : L'olivier Assurances TSA 80786 92894 NANTERRE CEDEX

D. CYCLE A MOTEUR AUXILIAIRE

E. AUTOBUS OU AUTOCAR

F. REMORQUE

G. AUTRES

CARTE_VERTE_VEH_DEF_1.TXT

905407

Admiral Insurance Gibraltar Limited (AIGL) Compagnie d'assurance enregistrée sous le numéro 85455 à Gibraltar Siège social : Suite 3G, Eurolife Building, 1 Corral Road, Gibraltar AIGL est une filiale à 100% de Admiral Group plc