Bulletin d’inscription et règlement
FORM CO ATION OU IN NTINUE S INDIV CRIPTION IDUEL LE
20e Conférence Nationale des Plaies et Cicatrisations à adresser à: MF Congrès/20e CPC. 8, rue Tronchet - 75008 Paris. Tél.: +33 (0)1 40071121 - Fax: +33 (0)1 40071094 - E-mail:
[email protected] Inscription en ligne : www.mfcongres.com
N° de formation : 11 91 059 64 91
DATE LIMITE D’INSCRIPTION PAR CORRESPONDANCE le Jeudi 14 janvier 2016 (cachet de la Poste/date du fax faisant foi). Passée cette date, les inscriptions s’effectueront sur place. L’inscription est personnelle, nominative et incessible, panier repas inclus. Mme
Mlle
M.
Dr
Pr. Nom / Prénom ..............................................................................................
Adresse .............................................................................................................................................................. Ville ...................................................... Code postal ......................................................................................... Téléphone .................................................... E-mail ......................................................................................... Profession (Obligatoire) ......................................................................................... Hospitalier Libéral Je souhaite recevoir ................................... fiche(s) de réduction 20 % SNCF.
Choix des Ateliers (obligatoire) Choix 1 Choix 2 Choix 3
Lundi 8h30 Atelier n° Atelier n° Atelier n°
Nombre de places limité Lundi 16h30 Atelier n° Atelier n° Atelier n°
Mardi 8h30 Atelier n° Atelier n° Atelier n°
Mardi 14h00 Atelier n° Atelier n° Atelier n°
Si ces ateliers sont complets, vos choix seront reportés sur d’autres ateliers, dans la mesure des places disponibles.
Inscription
Formation continue : documents obligatoires pour l’inscription (attestation de prise en charge et demande de convention de formation)
1. Droits d’Inscription
Avant 31/12/2015 le Après 31/12/2015
MEMBRES DE LA S.F.F.P.C.* (JOINDRE JUSTIFICATIF)
Médecins, Pharmaciens, Institutions, Infirmières, Kinésithérapeutes, Stomathérapeutes
• Inscription individuelle • Inscription dans le cadre de la formation continue
❏ 295 € TTC ❏ 350 € TTC
❏ 340 € TTC ❏ 395 € TTC
❏ 340 € TTC ❏ 395 € TTC
❏ 390 € TTC ❏ 435 € TTC
NON MEMBRES DE LA S.F.F.P.C.*
Médecins, Pharmaciens, Institutions, Infirmières, Kinésithérapeutes, Stomathérapeutes
2. Cotisation à la Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations (S.F.F.P.C.) Adhésion pour 1 an (Janvier 2016/Janvier 2017) ❏ 35 € TTC 3. Dîner de remise des Trophées de la 20e CPC (Sénat - Palais du Luxembourg), le lundi 18 janvier 2016
❏ 35 € TTC
❏ Participation : 180€ x………. personne(s) 4. Réservation Hôtel 4*
…………………. € TTC
❏ 255€ x………. nuits Arrivée le …/01/2016 - Départ le …/01/2016
…………………. € TTC
TOTAL (1+2+3+4)
Modalités de paiement
❏ Veuillez trouver ci-joint un chèque à l’ordre de MF CONGRES de……………………….. € ❏ Veuillez trouver ci-joint copie du virement bancaire libellé au compte MF CONGRES BANQUE : CAISSE D’ÉPARGNE PARIS MAGENTA
…………………. € TTC Annulation Toute annulation doit être signifiée par écrit au secrétariat du Congrès avant le 20/12/15. Il sera remboursé 75 % des frais de participation. Les remboursements seront effectués après le Congrès. À partir du 20/12/15, aucun remboursement ne sera effectué.
IBAN : FR76 1751 5900 0008 0019 0152 941 – BIC : CEPAFRPP751 ❏ Paiement Carte Bleue: ❏ Master Card ❏ Visa ❏ Amex N° Expiration Cryptogramme
Signature
* Aujourd’hui en vous inscrivant à la S.F.F.P.C. vous pourrez bénéficier du tarif réservé aux membres
• Inscription individuelle • Inscription dans le cadre de la formation continue
Bulletin d’inscription DPC et règlement
FORM ATION
DPC
20e Conférence Nationale des Plaies et Cicatrisations à adresser à: MF Congrès/20 CPC. 8, rue Tronchet - 75008 Paris. Tél.: +33 (0)1 40071121 - Fax: +33 (0)1 40071094 - E-mail:
[email protected] e
Référence Organisme CPC/SFFPC DPC : N° 2526 DATE LIMITE D’INSCRIPTION PAR CORRESPONDANCE le Jeudi 14 janvier 2016 (cachet de la Poste/date du fax faisant foi). Passée cette date, les inscriptions s’effectueront sur place. L’inscription est personnelle, nominative et incessible, panier repas inclus.
Mme
Mlle
M.
Dr
Pr. Nom / Prénom .....................................................................................................................
N° RPPS ...................................................... ou N° ADELI(1) ..................................................................................................... (1) OBLIGATOIRE POUR RECEVOIR LA CONFIRMATION D’INSCRIPTION ET LE DPC.
Adresse (Professionnelle) ......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Ville ................................................................. Code postal ..................................................................................................... Téléphone ................................................................ E-mail ..................................................................................................... Portable (Personnel) .................................................................................................................................................................. Adresse (Personnelle) ............................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Profession (Obligatoire) ................................................................................................................
Hospitalier
Libéral
Je souhaite recevoir ...................................................... fiche(s) de réduction 20 % SNCF. Le programme doit avoir été suivi dans son intégralité pour valider votre formation DPC et donner lieu à des indemnités + une prise en charge pour les libéraux: Pré-Test et Post-Test + Séances SP1, SP2, SP3 + Feuilles d’émargements). Le chèque de caution des libéraux sera encaissé pour toute absence et non-remise des documents PréTest et Post-Test. Une convocation par courrier postal vous sera adressée. Cette convocation précisera les modalités des étapes d’évaluation. Veuillez vous présenter au moins 1 heure avant le début de votre session DPC pour effectuer les formalités (fin de la dernière session DPC mardi 19 Janvier à 17h15).
Vous êtes salarié. Vous exercez à plus de 50% en tant qu’hospitalier/salarié. SESSIONS CONCERNÉES. N° DPC : 2526
SP1
SP2
SP3
525 € TTC
Frais d’inscription pour accéder à toutes les séances et ateliers du congrès inclus pour une valeur de 295 €
Pour les salariés, seule une attestation de prise en charge et demande de convention de formation ou le paiement confirmeront votre inscription.
TOTAL
…………………. € TTC
Vous êtes libéral. Vous exercez à au moins 50% en mode libéral ou en Centre de Santé Conventionné. SESSIONS CONCERNÉES. N° DPC : 2526
SP1
SP2
SP3
245 € TTC
Chèque de caution de 245 € à l’ordre de MF Congrès
Choix des Ateliers (obligatoire) Choix 1 Choix 2 Choix 3
Lundi 8h30 Atelier n° Atelier n° Atelier n°
Nombre de places limité Lundi 16h30 Atelier n° Atelier n° Atelier n°
Mardi 8h30 Atelier n° Atelier n° Atelier n°
Mardi 14h00 Atelier n° Atelier n° Atelier n°
Si ces ateliers sont complets, vos choix seront reportés sur d’autres ateliers, dans la mesure des places disponibles.
Modalités de paiement
Annulation
❏ Veuillez trouver ci-joint un chèque à l’ordre de MF CONGRES de……………………….. € ❏ Veuillez trouver ci-joint copie du virement bancaire libellé au compte MF CONGRES BANQUE : CAISSE D’ÉPARGNE PARIS MAGENTA
Toute annulation doit être signifiée par écrit au secrétariat du Congrès avant le 20/12/15. Il sera remboursé 75 % des frais de participation. Les remboursements seront effectués après le Congrès. À partir du 20/12/15, aucun remboursement ne sera effectué.
❏ Paiement Carte Bleue: ❏ Master Card ❏ Visa ❏ Amex
Signature
IBAN : FR76 1751 5900 0008 0019 0152 941 – BIC : CEPAFRPP751
N° Cryptogramme
Expiration
(2) Conditions Générales de Ventes sur www.mfcongres.com
Compte personnel à créer sur www.mondpc.fr. Demande d’inscription sur mondpc.fr. Aucun règlement à nous adresser, indemnisation et prise en charge des frais d’inscription directement par l’OGDPC. Pour les libéraux, l’inscription sur mondpc.fr est impérative pour confirmer l’inscription DPC.
