bulletin d'adhésion au modem

BULLETIN D'ADHÉSION AU MODEM. Document à retourner, accompagné de votre chèque libellé à l'ordre de l'ANF – MoDem, à l'adresse suivante.
114KB taille 16 téléchargements 134 vues
RECONSTRUIRE NOTRE PAYS

UN DÉFI EXIGEANT MAIS PASSIONNANT. NOUS NE POURRONS LE RELEVER QUE GRÂCE À VOUS !

BULLETIN D'ADHÉSION AU MODEM

Document à retourner, accompagné de votre chèque libellé à l’ordre de l’ANF – MoDem, à l’adresse suivante Mouvement Démocrate - Service des adhésions - 133 bis, r. de l’Université - 75007 PARIS Vous pouvez également adhérer ou renouveler votre cotisation par carte bancaire sur notre site www.mouvementdemocrate.fr

MES COORDONNÉES  Mme  M.

Nom :

Prénom :

Date de naissance (JJ/MM/AA):

E-mail :

/

/

@

Portable :

/

/

/

/

Domicile :

/

/

/

/

Adresse : Code postal :     

Ville :

Profession : Mandat électif : Seul le Mouvement Démocrate est destinataire des informations que vous lui communiquez.

MON ADHÉSION AU MOUVEMENT DÉMOCRATE L’adhésion au Mouvement Démocrate est libre à partir de 20€ et vous donne droit à une réduction annuelle d’impôt sur le revenu à hauteur de 66 % de son montant. En cas de difficultés financières, n’hésitez pas à appeler notre responsable au 01 53 59 20 64.  J’adhère pour la première fois au Mouvement Démocrate et je joins un chèque de ____________ €  Je renouvelle mon adhésion au Mouvement Démocrate et je joins un chèque de ____________€

MON DON AU MOUVEMENT DÉMOCRATE Vous souhaitez participer au financement de nos actions ? Choisissez la valeur de votre don au Mouvement Démocrate. Chaque don versé au Mouvement Démocrate donne droit à une réduction fiscale de 66 %. Par exemple, si vous donnez 100€, vous ne paierez en réalité que 34€.  Je fais un don au Mouvement Démocrate national et je joins un chèque de ____________€  Je fais un don au Mouvement Démocrate départemental et je joins un chèque de ____________€ Date et signature :

/mouvementdemocrate

@MoDem

/mouvementdemocrate

/mouvementdemocrate