(Box to be fuullfilled by CRO / Cadre réservé à CRO) 

 

File N./N. Dossiier:   

 

ASN Stamp or En A trant licence  Visa ASN ou Licenc V ce concurrent 

 

Race N Nbr:     

 

 

COCHES   CTO. ESPAÑ ÑA 

 

Participan nte / Entrant / Cooncurrent:   

BOLLETÍN DE INSCRIP PCIÓN – ENTRY FO ORM – FICHE D’ENGAGEMENT 

  * Entrant / Co ompetitor: Refer tto articles 20, 9.1 & 9.3 of the FIA International Spoorting Code  * When sent ellectronically, the ssignatures and ASN N stamp/approval will be required att documentation sscrutineering.   

 

 

 

Pa articipante Entrrant/Concurrent 

 

Co‐Piloto Co Driver / Co Pilo C ote 

Piloto D Driver/Pilote 

1st Name  No ombre  Prénom  Family Name  Ap pellido  Nom de familiie  Birth  Naacimiento  Naissance  Nationality  Naacionalidad  Nationalité  Passport Num mber  N. Pasaporte  N. de Passeport  Issue Date  Fecha expedición   Date d’émissio on  Expiry Date  Fecha caducidad  Date d’expirattion  Licence Number  N. de licencia  N. de licence  Issuing ASN  Federación  Fédération  Driving Lic. Nu umber  N. Permiso cond.  N. de permis N National  Int. Driving Licc. Number  N. permiso Inter.  N. permis Inteernational  Phone Numbeer  Teléfono  Numéro de télléphone  Mobile Numbeer  Mó óvil  Numéro de cellulaire  Fax number  Nú úmero de Fax  ax  Numéro de Fa

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

   

 

 

   

 

 

   

 

 

   

 

 

   

 

 

   

 

 

E‐m mail 

   

 

 

   

 

 

E‐mail 

Dirrección       Calle 

Ciu udad / CP  País  Co ontacto  Telf. urgencias   

Address  S Street  Addresse  Rue  City / Zip‐Posttal Code  Ville / Code Po ostal  Country  Pays  Next of Kin  Personne à contacter  Emergency ph hone  Téléphone d’U Urgence   

   

 

   

 

 

 

 

   

 

 

   

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

VEHICULO / VEEHICLE / VEHIICULE                                                                                                 *Obligattorio / Compulssory / Obligatoiire  MA ATRICULA ‐ Registrration Nº ‐ Immatrriculation   

Nº CHASIS ‐ Chasssis N. ‐ N. de Chasssis   

N. MOTOR ‐ Enngine N. ‐ N. Moteu ur   

MA ARCA ‐ Brand ‐ Maarque   

MODELO ‐ Model  ‐ Modèle   

COLOR ‐ Colourr ‐ Couleur   

FIA A Homologation N.. ‐ N. Homologatio on FIA   

AÑO ‐ Year ‐ Anné A ée   

CC ‐ Engine Cappacity ‐ Cylindrée m moteur   

Pro opietario ‐ Owner ‐ Propiétaire 

 

 

 

 

CA ATEGORÍA / C CATEGORY / C CATEGORIE 

PALMARÉSS DEPORTIVO 

 

 

 

Buggies Monoplaza  

 

 

 

   

 

 

 

 

✔  

Declaramos q que los datos de e este boletín de insscripción son correctos, y declaram mos conocer los RReglamentos.  We declare th hat the information of this entry fo form is correct, an nd declare to know the Regulationns.  Nous déclarons que les données de cette demaande d'engagemeent sont correctess, et déclarons coonnaître les Règle ements. 

 

FIRMA / SIGNATTURE 

Signature of E Entrant 

 

Signaturre of 1st Driver 

 

SSignature of 2nd Driver 

 

              /                / 2016  The entry form m must be stamped d by the ASN of the e competitor and ddrivers or letter fro om the entrant's A ASN authorising annd approving the e entry.  Le demande d''engagement devrra être visée par l'A ASN du concurrentt ou des conducteu urs ou fournir l'auttorisation de l'ASN N. 

 

    

(Box to be fuullfilled by CRO / Cadre réservé à CRO) 

  ASN Stamp or En A trant licence  Visa ASN ou Licencce concurrent 

File N./N. Dossiier:   

   

Race N Nbr:     

 

 

COCHES. CAMP PEONATO DE ESPPAÑA 

 

Equipo / Team m / Équipe    Móvil  M / Mobile // Cellulaire 

   

 

BOLLETÍN DE INSCRIP PCIÓN – ENTRY FO ORM – FICHE D’ENGAGEMENT  * Obligatorio / Co ompulsory / Obligattoire 

 

DEERECHOS DE IINSCRIPCIÓN / ENTRY FEE // TARIFE D’EN NGAGEMENT  Con public idad obligato oria 

De erechos de insscripción  an ntes del 27 dee Junio   

Including Orrganizer’s Publiccity  Avec Publiccité Organisateur 

En ntry fee before JJune 27th    Drroit d’engagemeent avant le 27 7 Juin 

 

2.03 39,00 € 

 

3.26 62,40 € 

 

2.21 19,00 € 

 

3.55 50,40 € 

Sin publiciidad obligatorria  Without Orgganizer’s Publiccity  Sans Publiccité Organisateur 

Con public idad obligato oria 

De erechos de insscripción  de espués del 27 de Junio   

Including Orrganizer’s Publiccity  Avec Publiccité Organisateur 

En ntry fee after Jun ne 27th    Drroit d’engagemeent aprés le 27 Juin 

Sin publiciidad obligatorria  Without Orgganizer’s Publiccity  Sans Publiccité Organisateur 

Incluye una plaaca de asistencia 

I.V.A. Incluido 

1 SService Plate Coomprised / 1 Pla aque d’Assistan nce est Inclue   

 

 

VAT Includ ded / VAT Incluss 

 

 

OTROS PAGOS O S / OTHER PAYYMENTS / AUT TRES PAIEMEN NTS  CA ADA PLACA DEE ASISTENCIA A ADICIONAL  Ea ach additionall Service Platee / Plaque d’Asssistance Suppplémentaire 

 

   

 

 

0,00 €

  Cantidad / Amount / Nombre 

 

I.V.A. Incluido  VAT Includ ded / VAT Incluss   

PA AGO / PAYMEENT / PAIEMEENT  T Transferencia a bancaria a: // Bank Transfeer to: / Vireme ent Bancaire àà:  OCTA AGON ESEDOS, S.L.  BANK KIA ‐ Swift cod de: CAHMESM MMXXX IBAN: ES37 2038 87 700 7861 00000 9781  Todos los gastos de tra nsferencia serán a cargo del participante  All bank transfer cost will be a asumed by the enntrant / Tous les ffrais du virement seront à charge  du concurrent   

 

 

OCTA AGON ESEDO OS S.L.  Oficina perm manente Baja Aragón 2015  C/ Francesc M Moragas, 1 ‐ 0 8770 Sant Sad durní d'Anoia (BARCELONA A)  Teelf.: 0034 93 8 818 29 00 ‐ Fax: 0034 93 8118 24 20 ‐ www w.bajaaragon.com ‐ [email protected] om  Ún nicamente será ad dmisible el pago dee derechos  effectuados en euross. Nos inscribimoss en la Baja  Arragón 2016 conociiendo todos los rieesgos  incurridos eximiend do a la Organizació ón, de  an ntemano, de toda responsabilidad civil o penal en  caaso de accidente, ssi este se produjesse. 

Only will be acepptable the paymen nt of the fees in  Aragón 2016  euros. We entry oourselves in Baja A knowing every rissks and exemptingg and not  involving the Orgganization in civil o or penal  responsability if aany accident occurs. 

Seulement serra valable le paiem ment des droits en   euros. Nous enngageons à la Baja a Aragón 2016  connaissant toous les risques enccourrus, excluan  l'organisation,, de toute respnsabilité civile au  pénale en cas  d’accident si celui‐ci se proudisait. 

Im mportante: En cump plimiento de lo disp puesto en la Ley Org gánica 15/1999 de  13 de Diciembre de Protección de Datos personales y poor el R.D. 1720/200 07, OCTAGON ESEDOS,  S.LL., con oficinas en C C/ Francesc Moragaas, 1, 08770 Sant Sa adurni d'Anoia (Barrcelona) le informa que sus datos personales contenidos een la presente soliccitud pasarán a form mar  paarte de un fichero aautomático de dato os de carácter perssonal creado por O OCTAGON y bajo su propia responsabilidad, con la finaliddad de gestionar su u solicitud, y facilitaarle  infformación sobre acctividades deportivaas, publicitarias y co omerciales de OCTA AGON que puedan resultarle de interé és. El solicitante coonsiente expresame ente la cesión de daatos  de e carácter personal contenidos en la m mencionada solicitud d a las empresas proopias u otras que co olaboren con OCTA AGON en el ejercicioo de su actividad. D Dicha cesión solo po odrá  tener  la  finalidad  an ntes  mencionada.  Asimismo,  A utilizarem mos  sus  datos  paraa  proporcionarle  in nformación  sobre  novedades,  n producctos  y  servicios  que e  consideremos  dee  su  mos que nos dirija su u petición a OCTAGO ON ESEDOS, S.L., C// Francesç Moragass, 1,  intterés. Si desea ejerccer sus derechos dee acceso, modificación, cancelación u ooposición, le rogam 08 8770 Sant Sadurni d d'Anoia (Barcelona), o bien a la siguien nte dirección electr ónica: [email protected] con el te exto: "Deseo recibirr información de acctividades deportivaas u  ofertas promocionalees que puedan ser d de mi interés".   

   

 

 

 

 

 

 

PRINT