BON DE COMMANDE FORMULAIRES DE DOSSIERS MÉDICAUX

Téléphone : 3505 EXAMEN ORDINAIRE / OBSERVATION : ______ Prix : $ 7.20/100 boîte 1,000. 3500 EXAMEN COMPLET MAJEUR : ______ Prix : $ 11.00/ ...
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BON DE COMMANDE FORMULAIRES DE DOSSIERS MÉDICAUX NUMÉRO DE CLIENT : _____________________________

RÉFÉRENCE : ________________

Nom de la clinique ou du médecin : _____________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ Ville : ______________________________________________________________________ Province : _____________

Code postal : ________________________________________

Téléphone : ________________________________________________________________



3505 EXAMEN ORDINAIRE / OBSERVATION : ________ Prix : $ 7.20/100 boîte 1,000



3500 EXAMEN COMPLET MAJEUR :

________ Prix : $ 11.00/100 boîte 500



3540 LISTE OU SÉRIE D’ÉTIQUETTE :

________

Numéro de facture : ____________________________________ Date __________________ * Les frais d’expédition sont inclus

2, Place Alexis Nihon, 20e étage, 3500, boul. de Maisonneuve O., bur. 2000, Westmount (Québec) H3Z 3C1 | fmoq.org Claudine Riopel au : 514 878-1911 ou 1 800 361-8499 Téléc. 514 878-4455