BABY GYM Saison ... - Thuir GR

FICHE INDIVIDUELLE. GYM EVEIL/ BABY GYM. Saison 2015 / 2016. N° de licence. GYMNASTE : NOM. PRENOM. DATE et LIEU de NAISSANCE.
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FICHE INDIVIDUELLE GYM EVEIL/ BABY GYM Saison 2015 / 2016 N° de licence

GYMNASTE : NOM PRENOM DATE et LIEU de NAISSANCE NATIONALITE

PARENT OU RESPONSABLE LEGAL : NOM - PRENOM ADRESSE CODE POSTAL

VILLE

N° T EL E-MAIL

REGLEMENT COTISATION

:

espèces – chèques – chèques vacances

(Entourer le mode de paiement) à l’inscription

trimestriel

semestriel

(Indiquer les dates d’encaissement au dos des chèques

ARGHARD – Maison des Jeunes et de la Culture – 66300 THUIR