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4) Ponction pleurale
• L’épanchement pleural doit être suffisant • Le but est diagnostic et/ou thérapeutique • Technique : il faut repérer le coté où l’on fait la ponction - Il faut repérer la matité en percutant - Deux travers de doigts sous la pointe de l’omoplate. - Il faut piquer au bord supérieur de la cote inférieure pour éviter le paquet vasculonerveux qui est juste sous la cote. - Le patient est assis les bras pendant. - Ponction le « vide à la main » : on utilise une seringue dans laquelle on exerce une dépression, on pique et on entre dans la cavité pleurale où il y a le liquide qui rentre dans la seringue. • Risques - Pneumothorax - Plaie vasculaire Remarque : on peut brancher un tuyau sur la 3ème voie de la seringue et enlever beaucoup de liquide, ce qui permet au patient de mieux respirer Remarque : si la ponction pleurale est insuffisante ou s’il y a urgence, on peut mettre des drains. Ca a la taille d’un stylo qu’on enfonce à travers les cotes sous anesthésie locale. • Analyses ¾ Chimiques : taux de protide, transsudat=taux peu important / exsudat=taux important. En fonction de ça, les causes de l’épanchement pleural sont très différentes. ¾ Cytologiques : on regarde s’il y a des polynucléaires, des cellules malignes. ¾ Bactériologiques/mycobactériologiques (pour rechercher la tuberculose) La ponction pleurale est un exam simple au lit du malade, la plupart du temps non compliqué et qui a un rendement diagnostic très important. Si l’épanchement pleural est abondant et s’il y a des difficultés diagnostiques, on fait une biopsie pleurale. On gratte la plèvre et on ramène des cellules. Le risque est beaucoup plus important qu’une ponction simple (pneumothorax et saignement), mais les analyses cytologiques et bactériologiques sont plus performantes. On introduit une sorte de cathéter avec un biseau qu’on frotte contre la plèvre pour faire un prélèvement (comme une râpe à fromage)
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Conclusion sur les exams complémentaires -
On ne trouve que ce que l’on cherche Il faut toujours évaluer le risque / rentabilité attendu de l’examen. On doit commencer par les examens simples et peu invasif avant de faire un examen risqué. Sauf s’il y a urgence thérapeutique (hémoptysie : il faut faire une fibroscopie bronchique d’urgence et éventuellement un scanner) Coût !
INFECTIONS DES VOIES AERIENNES (non tuberculeuse)
I- Bronchite aiguë • C’est une réaction inflammatoire de la muqueuse bronchique vis-à-vis d’un agresseur inhalé. • Cette inflammation peut être - Diffuse - Superficielle - Réversible - Bénigne sauf asthmatique, nourrisson, patient Insuffisant Respiratoire Chronique (IRC) • Infection respiratoire très fréquente • Pic hivernal • Sujets âgés et enfants Ca touche : trachées, bronche souche, bronches lobaires autrement dit toute la partie supérieure. Les bronchioles sont préservées. La paroi épaissie inflammatoire avec secrétions en fin de bronchite a) -
Facteurs favorisant Tabagisme actif ou passif Pollution atmosphérique Conditions socio-économiques précaires (SDF dans foyer) Immunodépression (cancer, HIV…)
b) Etiologie - Virales +++ (90% des cas) donc les antibiotiques, c’est pas automatiques. - 180 virus différents sont répertoriés, les plus fréquents : Myxovirus, rhinovirus, coronavirus 10.10.07
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Le système immunitaire est tout à fait capable de se défendre tout seul, pas besoin d’antiviraux. Quelques causes bactériennes rares : Mycoplasme pneumoniae et chlamydia pneumoniae
c) Clinique initiale - Début par rhinopharyngite et / ou coryza (yeux qui pleur, nez qui coule, mal à la gorge) - Toux : sèche, quinteuse, rauque, douloureuse (car douleur musculaire, action importante des muscles expiratoires et inflammation au niveau de la trachée) - Brulures rétro-sternales (inflammation trachéo-bronchiques) - Douleurs thoraciques musculaire (à cause de la toux) - Température peu élevée 38°C - Auscultation normale - Régression des symptômes en quelques jours (environ 1 semaine) - La toux devient productive avec des expectorations muco-purulentes (débits cellulaire et infectieux qui vont être éliminés par les bronches) - À l’auscultation : ronchi et sibilants (sifflement car paroi des bronches épaissies) d) -
Examen complémentaire Globalement il n’y en a pas Radio pulmonaire (rare) : normale ou parfois épaississement des bronches Pas de prélèvements bactériologiques nécessaires car la cause la plus fréquente est virale.
e) -
Traitement Rarement nécessaire Eliminer les facteurs favorisant (tabac++++) Uniquement symptomatique Anti-inflammatoires Antipyrétiques Antalgiques Antitussifs (bloc le reflexe de la toux) Pas d’antibiothérapie sauf si les expectorations purulentes évoluent depuis + de 7 jours ou s’il s’agit d’un terrain de BPCO f) Evolution - Guérison en 10 en 15 jours - Toux sèche peut persister plusieurs semaines. La toux a une hyperréactivité bronchique post-infectieuse et inflammatoire. - Possible extension aux bronchioles terminales et aux alvéoles, c’est alors une pneumopathie (sujet âgé ou immunodéprimés).
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II- Pneumopathie aiguë • Infection touchant tout ou une partie du lobule pulmonaire : bronchioles terminales, alvéoles, interstitium. • Les alvéoles sont remplies de pus et de cellules de l’inflammation (macrophages, polynucléaires neutrophiles pour répondre à l’infection) • Les bronchioles terminales sont infectées. a) Etiologie - Bactérienne++ Germes fréquent : pneumocoque, mycoplasme pneumoniae, haemophilus influenzae, legionelles, chlamydia pneumoniae - Virus : myxovirus b) Symptômes cliniques • Signes généraux - T° > 38°C, frissons, malaise général - Début rapide, parfois brutal - Asthénie (fatigue) • Signes fonctionnels - Toux grasse, expectorations purulentes - Douleurs thoraciques, surtout quand atteinte de la plèvre - + /- dyspnée en fonction de la gravité, dépend du terrain. c) Signes physiques • Syndrome de condensation - Matité unilatéral - Augmentation des vibrations vocales - Diminution du murmure vésiculaire - Râles crépitant - Souffle tubaire (dépend surtout des germes) • Forme diffuse - Surtout des râles crépitant d) Signes radiologiques • Opacité pulmonaire - Peut être systématisée lobaire ou réticulo-nodulaire - Uni ou bilatéral - Selon le type de germe+++ e) Examen bactériologiques • Expectoration
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Examen cytobactériologique des crachats, si contexte particulier, ex de germes particuliers : staphylocoque et pyocyanique BK crachats si doute diagnostic (tuberculose) Parfois LBA (lavage bronchique) pour : les immunodéprimés (HIV il faut absolument savoir ce que c’est) ; les pneumopathies graves (il faut aller jusqu’à la fibroscopie) ; tableau atypique ou lors d’un doute diagnostic.
f) Autres examens Hémocultures : recherche de bactérie circulant dans le sang Ex : pneumocoque peut circuler Numération globulaires Augmentation des globules blancs (PNN Polynucléaire neutrophile augmenté lors d’infections bactériennes) CRP (C-reactive protein) : marqueur biologique de l’inflammation Sérologie : recherche d’anticorps circulant et recherche d’antigènes dans le sang et dans les urines Examen ORL et dentaires, œsophage : portes d’entrées infectieuses, pas hésiter à regarder au fond de la gorge. g) Signes de gravité ¾ cliniques+++
• Respiratoires : polypnée, bradypnée, cyanose, tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominales, sueurs. • Hémodynamiques : tachycardie >110/min, hypotension, choc • Neuropsychiques : troubles de la conscience, stupeur, agitation • Générales : T° 40°C ¾ Radiologiques • Pneumopathie : extensive, bilatérale, diffuse • Gazométrie : PaO2< 60mmHg • NFP : leucopénie (diminution des GB) h) Gravité liée au terrain Tout pneumopathie est potentiellement grave quand elle survient chez les : - Éthyliques - Dénutris (quand pas assez d’aliment les défenses alimentaires diminuent) - Diabétiques - Immunodéprimé (cancer, chimio, hémopathie, HIV, splénectomie) - Insuffisant respiratoire chronique sévère
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i) Critères d’hospitalisation • Signes de gravité - Atteintes de fonction sup - TA30min - FC>120/min - T°< 35°C ou >40°C - Néoplasie sous jacente - Pneumopathie d’inhalation ou sur obstacle • Situations particulières - Complication (abcédassions, pleurésie) : peut s’aggraver, abcès ne se guérite pas tout seul. - Condition socio-économique défavorables - Inobservance thérapeutique prévisible (ne prendront pas les medic prescrit) - Isolement (personne âgée) Remarque : attention à l‘interprétation, on ne voit pas la même chose sur une radio couchée ou debout
j) -
Traitement Presque toujours probabiliste Antibiothérapie en fonction de germe suspectée Evolution habituellement favorable Risque de complication selon le terrain et le type de germe
N.B. : pneumopathie d’inhalation : substance dans les bronches
III- Pneumopathie à pneumocoque • 60 à 70% des pneumopathies communautaires (non nosocomiales) non excavées (pas tuberculose ou germe) • 20% de l’ensemble des pneumopathies • 130 000 pneumopathies par an en France • Le risque augmente avec l’âge Vrai nom : Streptococcus peumoniae • • • •
Diplocoque gram + encapsulé Germe commensal des VAS (voies aériennes supérieures) : on en a tous Rôle des micro inhalation ?... Terrain prédisposant : - Ethylique chronique
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Splénectomisé (car la rate a un rôle dans l’immunité des germes encapsulés) Drépanocytaires (maladie des GR, ils se cassent, bouchent les vaisseaux, ce qui peut entraîner des nécroses de la rate qui ne fonctionne plus) Immunodéprimés
a) Présentation clinique Début brutal T° 39-40°C avec frissons Douleurs basithoraciques car souvent épanchement pleural associé Expectoration rouillée (car hématie) Souvent en même temps : herpès labial
b) Examen clinique • Syndrome de condensation - Matité - Augmentation des vibrations vocales - Râles crépitent - Souffle tubaire • Pas de signes extra-respiratoire (sauf complications éventuelles : pleurésie purulente, méningite…) c) Radio pulmonaire • Opacité alvéolaire en foyer - Tonalité hydrique - Confluente (devient homogènes sur la radio) - Non rétractile : le parenchyme n’est pas attiré par quelque chose. - Aspect bronchogramme aérien : les bronches restent aérées contrairement aux alvéoles et bronchioles terminales - Bien systématisée (très évocateur) : limité à un segment, on n’a pas l’impression que ca dépasse à un autre lobe. - Parfois réaction pleurale voire pleurésie et parfois abcès • Aspect de pneumopathie franche lobaire aigue
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d) Signes biologiques Hyperleucocytose à PNN Si leucopénie (surtout pneumopathie à pneumocoque) : c’est un critère de gravité Hémoculture sont positives dans 20à30% des cas mais c’est un critère de gravité car beaucoup de germes sont passés dans la circulation. Examen des crachats non indiqués car le germe est là d’habitude même chez les sujets sains donc on ne peut pas faire la différence. +/- d’antigène urinaire dirigé contre le pneumocoque. Ces antigènes sont peu spécifiques et peuvent rester longtemps (angine) donc l’interprétation est douteuse
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e) Evolution • Sous traitement antibiotique - Apyrexie en 48h (plus de température, c’est le 1er symptôme qui doit diminuer) - Guérisons en quelques semaines selon le terrain - Amélioration radio lente (1mois) - Mortalité élevée : 15 à30% des adultes 30 à 50% des sup à 65 ans 16 000 décès par an N.B. : Pour savoir si le traitement fonctionne on se base sur la température, les frissons, l’état général, l’état respiratoire, mais pas sur la radio Remarque : il y a de plus en plus de résistance spontanée aux antibiotiques, en fonction du nombre d’hospitalisation.
IV-Pneumopathie à legionnelle = legionella pneumophile • 5% des pneumopathies communautaires • Contexte épidémique : réservoir = eaux, climatiseurs, tours réfrigérés, terrassement, douches communes (pompiers) • Formes sporadiques • Bacille Gram - . Bacille : bâtonnet • Terrain : éthylique, tabagique a) Présentation clinique (plus progressif pneumocoque) • Signes généraux - Rapidement progressif (qq j) - Fièvre élevée, frissons • Signes respiratoires - Toux sèche - Crépitant, diffus +/- bilatéraux - +/- dyspnée • Signes extra- respiratoires - Digestifs : diarrhées, douleurs abdominales - Neurologiques : confusion, agitation, céphalées - Rénaux : oligurie (diminution de la fabrication de l’urine, peut même aller jusqu’à l’arrêt complet du fonctionnement du rein), insuffisance rénale aigues - Myalgies : douleurs musculaires, il peut y avoir diminution des enzymes musculaires Donc beaucoup d’organes sont atteints, les plus graves sont l’atteinte neurologiques et rénales.
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b) Radio pulmonaires Opacités alvéolaires - Arrondies - Floues, diffuse - Confluentes - Mal limitées - Parfois bilatérales - Non systématisées
c) Examen biologiques • Bactériologiques - Serologie légionelle : détection du taux d’anticorps dans le sang qui est multiplié par 4 en 15 jours - Antigène legionelle urinaire : examen très rentable et très rapide, très spécifiques et assez sensible. • Autres - Lymphopénie : diminution des lymphocytes - Élévation des enzymes musculaires - Hyponatrémie - Atteinte rénale : insuffisance rénale aigue - Elévation des enzymes hépatiques d) • • •
Évolution Progressivement favorable (15j) Sous traitement antibiotique Dépend du terrain - Immunodéprimés non traités : 80% de mortalités - Immunodéprimés traités : 30% de mortalités - Immunocompétents traités : 10-15% de mortalités
V- Pneumopathie à mycoplasme = mycoplsma pneumoniae • • • • •
10 à 20% des pneumopathies communautaires Sujets jeunes et sains Epidémie familiale ou collectives Cas de transmission inter humaine Germes intracellulaires
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a) • • • •
Présentation clinique Fièvre peu élevée 38-38,5°C Début par rhinopharyngite Asthénie Signes respiratoires - Toux sèche, tenace, parfois invalidante - Non productive - Crépitant bilatéraux - Parfois syndromes de condensation • Signes extra-respiratoires - Céphalées - Myalgie = douleurs musculaires - Atteintes cutanées - Digestifs - Neurologiques - Articulaires Remarque : ces signes ne sont pas aussi graves et invalidants que dans la legionelle. b) Radio pulmonaire - Opacités interstitielles - Souvent bilatérales (ce n’est pas ici un signe de gravité) - Parfois opacités alvéolaires mal systématisées c) Examen biologiques • Bactériologiques - Sérologie mycoplasme (recherche d’anticorps contre ce germe). Taux d’anticorps multiplié par 4 en 15 jours. • NFP - Hyperleucocytose à PNN - Anémie hémolytique
Conclusion sur la sémiologie des infections respiratoires -
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Il faut bien différencier bronchites et pneumopathie pour ne pas surtraiter les bronchites Si c’est une pneumopathie : quel germe ? Les différences sémiologiques apportent des éléments d’information sur l’étiologie et donc est un guide pour la thérapeutique La gravité de ces atteintes pulmonaires est purement clinique (et pas biologique) La radio aide beaucoup mais on se sert principalement des signes fonctionnels respiratoires. Page 10
