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Les douleurs antérieures du genou la face cachée de la rotule par Jean Doré et Blaise Dubois

Une joggeuse de 28 ans vous consulte pour une douleur à la région antérieure du genou, installée graduellement au cours des derniers mois. Elle manifeste des symptômes après ses entraînements et en descendant l’escalier. Sauriez-vous poser un diagnostic différentiel ? Comment orienteriez-vous cette jeune femme?

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A DOULEUR ANTÉRIEURE DU GENOU

touche près de 25 % de la population1,2,3. C’est le symptôme le plus commun des consultations relatives aux problèmes de genoux. Deux diagnostics représentent, à eux seuls, un pourcentage important du syndrome de douleur antérieure au genou : le syndrome fémoro-patellaire (SFP) et la tendinopathie patellaire (TP)3,4. McConnell4,5 considère le SFP comme étant la pathologie du système locomoteur la plus importante en prévalence après les lombalgies. Malgré une étiologie controversée et une physiopathologie complexe2,4, une évaluation simple et méthodique permet de poser le diagnostic dans la plupart des cas. Après avoir lu cet article, l’omnipraticien sera en mesure d’améliorer ses capacités diagnostiques et d’orienter adéquatement son patient vers le traitement optimal de l’affection diagnostiquée.

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Anatomie fonctionnelle du genou en relation avec les problèmes de la région antérieure BIT VL

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VM VMO

RE

BPP

TP

Angle Q

PS

CG

BIP

a. structures anatomiques du genou vu de face.

b.vecteur valgus du genou vu de face.

BIT : bandelette ilio-tibiale. Trois chefs du quadriceps : vaste latéral (VL), vaste médial (VM),vaste médial oblique (VMO) ; PS : plica synoviale ; CG : coussinet graisseux ; TR : tendon rotulien (patellaire) ; BPP : bourse prépatellaire ; BIP : bourse infrapatellaire ; RE : rétinaculum externe. Illustrations, Blaise Dubois.

Le Dr Jean Doré, omnipraticien et diplômé en médecine du sport (ACMS), est professeur adjoint au Département de kinésiologie de la Faculté de médecine de l’Université Laval. M. Blaise Dubois, physiothérapeute, exerce à la Clinique de physiothérapie et de médecine du sport PCN Lebourgneuf, à Québec.

Anatomie et physiopathologie La particularité de la face antérieure du genou vient de son os sésamoïde : la patella (la rotule). Située au centre de la trochlée fémorale, elle sert de poulie à l’appareil extenseur. Son cartilage, le plus épais du corps humain, traduit l’importance des stress qui s’exercent à ce niveau6. Un équilibre subtil entre les forces des structures médiales Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 7, juillet 2003

gus) des segments du membre inférieur contribue aussi à augmenter la laFacteurs contribuant au SFP téralisation de la rotule (figure 1B) (le genou du patient se déplace vers l’ini Pied dysfonctionnel i Muscles rétractés ou dysfonctionnels térieur lorsqu’il descend une marche)3. du membre inférieur Le quadriceps, formé de différents chefs, contient, entre autres, le vaste médial oblique (VMO), partie du vaste Mauvaise biomécanique (vecteur valgus augmenté) interne, qui, de par ses fibres à tendance i Douleur horizontale, créent une force médiale i Œdème sur la patella2,3,6. De plus, il nous est possible de l’entraîner préférentiellement, Alignement VMO Structure latérale rétractée puisque le VMO possède une innervadynamique anormal dysfonctionnel (BIT et RL) de la rotule tion par le nerf saphène différente du reste du quadriceps8. Le déséquilibre des forces appliquées Facteurs d’exacerbation : i course sur la rotule contribuerait au dévelopi accroupissements pement d’une irritation péri-articulaire: i escalier, etc. le SFP (figure 2)2,4. L’étiologie des douleurs « patellaires » reste encore controDouleur (SFP) versée. Nous savons, par contre, que la chondromalacie a longtemps été surdiagnostiquée3 et qu’il n’y a pas de lien entre le degré de dégénérescence cartiT A B L E A U I lagineuse de la patella et la douleur4,7,9. Diagnostic différentiel de la douleur antérieure du genou Le tendon patellaire, qui relie la rotule au tibia, devient parfois source de i Syndrome fémoro-patellaire i Maladie d’Osgood Schlater* douleur. Les mêmes facteurs contrii Tendinopathie patellaire i Maladie de Sinding-Larsenbuant au SFP pourraient entraîner une Johansson* i Douleur provenant du coussinet surcharge sur ce tendon3,4. Une sur(pad) graisseux i Douleur référée de la hanche charge par stress répétés, associés ou et du rachis lombaire i Instabilité fémoro-patellaire non à une biomécanique déficiente, i Tumeur i Douleur provenant d’une plica causeraient d’abord une inflammation, synoviale i Maladie métabolique suivie rapidement d’une désorganii Bursite (pré- et infrapatellaire) i Infection sation du tissu tendineux associée à i Tendinopathie du quadriceps i Traumatisme : fractures, lésions la phase fibroblastique de sa réparaligamentaires ou méniscales, etc. i Fracture de stress, tion4,10. Ces notions orienteront granostéochondrite, arthrose dement notre approche de traitement. Le tendon patellaire est bordé laté* Voir l’article Les problèmes de genou chez l’enfant dans ce même numéro. ralement et postérieurement par un coussinet graisseux richement innervé et latérales (figure 1a) oriente la patella dans la dynamique (figure 1a). Une bourse sous-cutanée, appelée prépatelde flexion-extension du genou3,6. La bandelette ilio-tibiale laire, protège la rotule des contacts externes ; les bourses (BIT) et ses prolongements dans le retinaculum latéral (RL) infrapatellaires, quant à elles, se logent de part et d’autre font partie des structures inertes, souvent rétractées6,7. Ces du point d’insertion du tendon patellaire distal (figure 1a). structures peuvent déplacer la rotule latéralement (vers l’ex- Une plica synoviale inconstante, et parfois pathologique, térieur). Un mauvais alignement dynamique (vecteur val- se trouve à l’intérieur de la rotule, prenant la forme d’un

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Connaissez-vous les éléments importants de l’anamnèse ? Lorsqu’un patient présente une douleur antérieure du genou, certains diagnostics différentiels doivent venir à l’esprit du clinicien (tableau I). Les deux diagnostics les plus fréquents sont le SFP et la TP. Le clinicien doit également avoir à l’esprit les autres causes de douleurs antérieures du genou, notamment les douleurs provenant du coussinet graisseux (syndrome de Hoffa), des plicæ (replis) synoviales ou des bourses du genou3,4. En présence d’une évolution anor- Figure 3. Éléments de l’examen physique du patient présentant une douleur à la région antérieure du genou. L’évaluation de l’extension contre résistance (a) révèle habituellement une douleur maximale entre 20° et 45° pour le SFP male du traitement conservateur, et augmente proportionnellement au degré de flexion dans la TP. Le « test de la marche » (b) est une évaluation d’une perte de poids, d’une atteinte fonctionnelle permettant de mettre en évidence un éventuel vecteur valgus dynamique augmenté. systémique, de fièvre, etc., on devrait penser à la possibilité d’un diagnostic d’infection, de ma- douleur et l’éventuelle manifestation d’un gonflement, ladie métabolique ou de lésion tumorale. Nous n’aborde- d’un érythème ou d’une raideur3. Ces éléments subjectifs rons pas ici les blessures d’origine traumatique et les dou- n’apporteront, par contre, que peu de renseignements supleurs référées du rachis et de la hanche. Les « syndromes plémentaires qui pourraient aider le médecin à poser le de croissance », quant à eux, seront abordés dans l’article diagnostic clinique. En effet, à l’exception des bursites, qui traitant du genou de l’enfant. se caractérisent par un œdème circonscrit, et de la TP, qui Dans le cas de notre joggeuse de 28 ans, la douleur se manifeste souvent par une douleur précise au pôle insemble s’être installée graduellement à la suite d’une aug- férieur de la rotule, la spécificité des symptômes est faible. mentation trop rapide du volume d’entraînement (surSavez-vous faire utilisation). Il se pourrait donc qu’un défaut biomécaun examen physique court et précis ? nique, couplé à un stress nouveau ou trop important, dépassant les capacités d’adaptation des structures impliLe diagnostic initial de ces affections est d’abord clinique, quées, ait favorisé l’apparition de cette douleur à la face l’investigation radiologique étant inutile à ce stade6,9. Après antérieure du genou. La recherche de la cause des dou- s’être assuré de l’intégrité du système ligamentaire (croileurs faisant l’objet d’une consultation obligera le clinicien sés antérieur et postérieur, collatéraux interne et externe), à interroger la patiente au sujet des modifications récentes d’une amplitude articulaire normale (en flexion et en exapportées au matériel utilisé (souliers) ou à l’entraîne- tension), ainsi que de l’absence d’une atteinte méniscale, ment comme tel, (volume, intensité, type de surface, type le clinicien peut pratiquer un examen plus approfondi, à la recherche d’une pathologie précise. de dénivellations, type d’exercice, etc.)3,11. Chez les jeunes, en particulier, la présence de variations L’interrogatoire visera à préciser la localisation de la

Le diagnostic initial des douleurs antérieures du genou est d’abord clinique, l’investigation radiologique étant inutile à ce stade.

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E P È R E Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 7, juillet 2003

Formation continue

petit cordon palpable (figure 1a)3,4.

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Les orthèses plantaires L’orthèse plantaire fait partie des options thérapeutiques accessibles dans le traitement du SFP5,12,13. Certains médecins prescrivent systématiquement des orthèses à leurs patients ayant des pieds plats. Nous croyons, cependant, que cette option devrait être considérée comme un traitement de second choix3, réservé à certains cas particuliers12,14. La laxité ligamentaire du pied, l’avant-pied varus et le calcanéum valgus occasionnant un pied pronateur*, sont effectivement des dysfonctionnements du pied, corrigibles par des orthèses plantaires5. Par contre, il ne faudrait les prescrire que si les exercices de renforcement (contrôle de l’arche du pied), qui ont pour objectif une correction active du problème, échouent. Ces derniers constituent une solution plus physiologique et durable, sans conséquence indésirable. * Le pied pronateur (ou pied plat dynamique) doit être distingué d’un pied plat rigide, qui reste plat sans mise en charge et qui n’occasionne habituellement pas de déséquilibre du genou. Dans ce cas, l’orthèse plantaire n’est pas nécessaire.

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anatomiques ne semble pas expliquer l’apparition de ces syndromes et ne doit donc pas être recherchée de façon systématique (pieds plats rigides, patella haute ou basse, genou varum, etc.)3,4. Afin de distinguer un SFP d’une TP, il faudra effectuer des mouvements d’extension résistée à différents angles (figure 3a). Dans le cas du SFP, la douleur sera maximale entre 20 et 45 degrés de flexion, zone critique de contact patello-fémoral. Pour ce qui est de la TP, la douleur croîtra avec l’augmentation de l’angle de flexion, puisque le stress qui s’exerce sur l’appareil extenseur sera proportionnel au degré d’étirement. Une évaluation fonctionnelle simple nous permettra de repérer une mauvaise biomécanique1,3,4. On peut observer plusieurs éléments de cette biomécanique en regardant le patient monter et descendre une marche d’escalier4. L’affaissement de l’arche du pied et un vecteur valgus dynamique du genou exagéré (figure 3b) peuvent provoquer un problème d’alignement dynamique (tracking patellaire)6, qui peut être corrigé par des exercices (figure 4)4.

Si toutefois les exercices ne corrigent pas le problème, certains patients pourront bénéficier du port d’une orthèse plantaire (encadré 1)5,12,13. La palpation complètera notre examen physique. Une bascule de la rotule nous permettant de palper son apex inférieur en profondeur précisera une TP3,4. Les bourses, le plica synovial et le coussinet graisseux pourront aussi être douloureux en cas d’atteinte4. Bien que la reproduction de la douleur de consultation à la palpation de l’une de ces structures puisse contribuer à préciser le diagnostic, il n’est pas approprié de se limiter à cette partie de l’examen (tableau II).

Traitement : quelle est la meilleure option ? Pour traiter ou pour prévenir le SFP ou la TP, il faut préconiser une approche active, servant à améliorer la dynamique femoropatellaire (SFP)2,3,4ou la qualité « organisationnelle » d’un tendon (TP)4,10, (voir fiche détachable : programme d’exercices destiné aux patients, figure 4). Bien qu’ils puissent faciliter la mise en place d’un programme de réadaptation17, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont jamais prescrits à titre de traitement unique des douleurs antérieures du genou3,12. Parfois, les patients ne répondent pas adéquatement aux exercices qu’on leur a enseignés, ou souffrent de douleurs persistantes ou chroniques. L’omnipraticien pourra alors les orienter vers une physiothérapie active3,4,5, axée sur l’enseignement d’exercices et sur le rôle du patient dans la prise en charge de son problème. Le physiothérapeute, de par son expertise, pourra évaluer de façon approfondie la biomécanique, contrôler la douleur4,5 (avec le taping McConnell, par exemple), rechercher la cause du problème et orienter le patient dans la reprise de ses activités.

Certains médecins prescrivent systématiquement des orthèses à leurs patients ayant des pieds plats. Nous croyons que cette option devrait être considérée comme un traitement de second choix. Les AINS ne sont jamais prescrits à titre de traitement unique des douleurs antérieures du genou.

R Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 7, juillet 2003

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II

Examens et choix de traitement pour les problèmes de la région antérieure du genou Diagnostic Syndrome fémoro-patellaire

Caractéristiques cliniques typiques i

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Tendinopathie patellaire

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Coussinet graisseux

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Plica synoviale

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✄ Bursites

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Traitements médicaux et réadaptation

Douleur antérieure difficile à circonscrire Douleur maximale en extension résistée entre 20° et 45° Parfois un « clic » ou des crépitations associés à la douleur

i

Douleur localisée Douleur maximale en extension résistée en fin de flexion Fréquemment, douleur à l’apex patellaire à la palpation

i

Douleur en fin d’extension passive Parfois, douleur en extension résistée Gonflement de chaque côté du tendon patellaire

i

Cordon douloureux à la palpation à la face interne de la patella Parfois, « clic » interne avec douleur lors des mouvements de flexionextension

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Douleur et œdème localisés au niveau de la bourse affectée Souvent post-contusion

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i i

Notes

Contrôle de la douleur avec taping ou orthèse et AINS (au besoin, en phase aiguë seulement) Programme d’exercices selon les problèmes biomécaniques repérés Physiothérapie active à prescrire rapidement dans les cas complexes, chroniques, ou avec douleur persistante (analyse biomécanique)

i

Le diagnostic est clinique ; investigation radiologique inutile dans un premier temps

Assouplissement de l’appareil extenseur Programme de renforcement (excentrique fonctionnel, de 20 à 40 répétitions, avec douleur légère) Physiothérapie active à prescrire dans le cas de douleur persistante (analyse biomécanique)

i

Le diagnostic est clinique AINS en phase aiguë seulement Physiothérapie en phase aiguë, seulement si la fonction est diminué

AINS, taping Protection, au besoin Physiothérapie en phase aiguë au besoin Voir la biomécanique si la douleur persiste

i

Parfois difficile à distinguer d’une atteinte méniscale

AINS, infiltration Physiothérapie, en phase aiguë, au besoin Voir la biomécanique si la douleur persiste

i

Traitement chirurgical dans certains cas chroniques Tomodensitogramme pour confirmer les cas cliniquement vagues (NB : prévalence élevée dans la population asymptomatique)

AINS Compression Protection

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Écarter une bursite septique Les ponctions ou infiltrations augmentent le risque d’infection

Référence suggérée : Anterior knee pain, dans Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. Sydney : McGraw-Hill 2001 ; chap. 24 : p. 464-491 .

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Formation continue

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Programme d’exercices destiné aux patients Syndrome fémoro-patellaire Assouplissement de la bandelette ilio-tibiale (3 x 30 secondes)

Contrôle dans les escaliers (5 x 10 répétitions)

Exercice no 1

Exercice no 3

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Renforcement du VMO sans mise en charge (3 x 10 répétitions)

Exercice no 2

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Rotation postérieure du bassin

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Déhanchement du côté à étirer

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Maintien du genou bien droit

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Sensation d’étirement sur le côté de la hanche

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Dos bien droit

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Placer une serviette roulée à la hauteur des genoux Combiner une extension des genoux (écraser les genoux dans le sol) avec adduction des hanches (écraser la serviette) Maintenir la contraction 10 secondes

i i

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Sur un petit banc ou un dictionnaire Descendre et monter lentement en contrôlant l’alignement de la jambe (rotule en ligne avec le deuxième orteil), en soutenant l’arche du pied adéquatement. Aucune douleur ne doit être ressentie.

Tendinopathie patellaire Une activité cardiovasculaire pourrait être pratiquée avant ces exercices, dans le but d’élever la température du tendon, et de le rendre ainsi plus apte à subir des changements dans l’organisation de ses constituants.

Exercices de contrôle excentriques (20 à 40 répétitions)

Exercice no 2

Assouplissement du droit antérieur (3 x 30 secondes)

Exercice no 1

✄

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S’étendre sur le côté opposé à celui qu’on veut étirer

Sur un petit banc ou un dictionnaire :

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Garder la hanche inférieure en flexion

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i

Mettre graduellement la hanche supérieure en extension (vers l’arrière) en gardant le talon collé à la fesse

Descendre lentement sur la jambe douloureuse en contrôlant son alignement (rotule en ligne avec le deuxième orteil).

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Remonter avec la jambe saine.

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Hanche-genou-cheville dans le même plan horizontal

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Sensation d’étirement souhaitable en avant de la cuisse

Douleur légère souhaitable aux dernières répétitions de chaque série.

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E N C A D R É 2 Dans le cas du SFP, même si le problème est d’ordre mécanique, la douTaping McConnell et orthèse de genou leur et l’œdème devront rapidement être pris en charge12, puisqu’ils sont la Une diminution significative des douleurs antérieures du genou peut être obtenue avec le cause principale de l’inhibition du taping McConnell. Nous avons à ce sujet un niveau de preuves scientifiques satisfaisant2,5,13. VMO3,4,11. Le taping McConnell2,5,13, Cependant, le lien qui existe entre ce support externe et la correction mécanique de la poutilisé en physiothérapie, et l’orthèse sition de la rotule (tracking) semble être plus controversé5. Dans certains cas cliniques, on 1,2 de genou sont deux façons de soulaobtient des résultats semblables avec les orthèses de genou6,14,15. L’utilisation de ces supger rapidement la douleur des SFP5 ports permet de soulager rapidement la douleur*, de prévenir l’inhibition du VMO et de mettre (encadré 2), et de permettre ainsi au rapidement en place un programme d’exercices2. Une maîtrise rapide des symptômes fapatient de commencer ses exercices le vorisera la participation du patient à son programme actif de réadaptation. plus rapidement possible13. Un VMO dysfonctionnel fait souvent partie du tableau du SFP4,14. Un retard de contraction par rapport au vaste latéral du quadriceps entraînera une latéralisation précoce de la patella6. Ce problème de coordination motrice (timing) est plus fréquent qu’une simple atrophie ou faiblesse du VMO2. Un moyen de travailler préférenTaping McConnell Orthèse de genou pour SFP tiellement sur les fibres musculaires du VMO par rapport à celles du vaste * Pour reconnaître le patient qui répond à ce type de support, on peut faire le test de la marche latéral est de conjuguer l’extension d’escalier (figure 3b). Avec le port de l’orthèse ou l’application du taping, la descente de la marche résistée du genou à une adduction de deviendra immédiatement et considérablement moins douloureuse. la hanche (fiche : SFP exercice no 2, figure 4)15. L’accroupissement en mise en charge, associé à une adduction résistée (en écrasant un rupture tendineuse. Le tendon patellaire y est particulièoreiller entre les genoux), pourrait représenter une pro- rement vulnérable17. Il faudrait, idéalement, repérer l’agent gression de cet exercice. L’absence de douleur guidera le causal et le problème biomécanique, et les corriger1,3,16. patient dans sa progression. Il faut également retrouver la souplesse adéquate de l’apUn exercice de contrôle (fiche: SFP, exercice no 3, figure 4) pareil extenseur (fiche : TP, exercice no 1, figure 4)3, et recomplétera les exercices de « renforcement » chez les pa- commander conjointement un programme de renforcetients qui présentent un « vecteur valgus » dynamique exa- ment. Certains stimuli d’entraînement qui apportent des géré4. La pratique de cet exercice sera fonction des symp- changements plus efficaces dans l’organisation collagéneuse des tendons pathologiques. Il faut préconiser en pretômes : aucune douleur ne devrait être reproduite. Une évaluation des rétractions musculaires et du reti- mier lieu le renforcement excentrique (descendre des marnaculum latéral nous aidera à choisir les exercices d’as- ches)4,10,14, de préférence, par séries de 20 à 40 répétitions. souplissement à privilégier14. Dans une majorité de cas, Pour finir, une douleur légère devrait être tolérée afin de la BIT (fiche : SFP, exercice no 1, figure 4) et ses prolonge- favoriser l’adaptation des structures anatomiques concerments dans le retinaculum latéral contribuent à la latéra- nées (fiche : TP, exercice no 2, figure 4)4. lisation patellaire1,7,12. De très rares cas, résistant au traitement conservateur bien suivi, seront orientés vers la chirurgie orthopédique. Dans ce cas, le chirurgien pratiES DOULEURS ANTÉRIEURES DU GENOU sont une raison fréquera parfois un relâchement des structures latérales3,8,17. quente de consultation. Le SFP et la TP sont les deux Pour les tendinopathies, les données actuelles, nous pathologies les plus communes. Un examen physique préorientent davantage vers une dégénérescence tendineuse cis et une approche de traitement active et fonctionnelle, (tendinose) qu’une inflammation (tendinite)10. Le phé- basée sur la connaissance des causes de ces syndromes, sont nomène inflammatoire ne serait que très limité, voire ab- les clés de la réussite dans la prise en charge de ces prosent au stade chronique10. On ne prescrira des AINS qu’en blèmes. Dans le cas d’évolution défavorable ou de doucas de tendinopathies aiguës, et pendant une courte pé- leurs persistantes ou chroniques, l’omnipraticien pourra riode seulement. À noter que le même principe s’applique recommander à son patient une physiothérapie active pour les infiltrations de corticostéroïdes. De plus, leur ef- consistant à lui enseigner des exercices et à promouvoir fet de lyse sur les tissus collagéneux augmente le risque de son autonomie : il devra participer à la prise en charge de

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son problème. Le physiothérapeute, de par son expertise, saura rechercher la cause du problème et en évaluer de façon approfondie la biomécanique. c Date de réception : 31 janvier 2003. Date d’acceptation : 19 mars 2003. Mots clés : douleur antérieure du genou, syndrome fémoro-patellaire, tendinopathie patellaire, diagnostic, traitement.

Bibliographie

U M M A R Y

Anterior knee pain: the hidden face of the patella. Causes of anterior knee pain are numerous. Among them, the femoro patellar syndrome (FPS) and the patellar tendonitis (PT) are the most frequent. Recent advances in research suggest that radiological investigation in these cases has a limited value and that practitioners should rather emphasize the physical examination for diagnosis. Basic physical examination techniques are elaborated and demonstrated in this manuscript. This article also emphasizes the necessity for active physical rehabilitation in order for patients to return to normal activities. nonsteroidal anti-inflamatory drugs should never be prescribed alone, but only in acute phases and for short periods. Reeducation should specially direct the patient in active dynamic control exercises. Its role is also to reinforce the vastus medialis oblicus (VMO) and to release the tightness of lateral retinaculum by appropriate exercises and stretching. Information is also given concerning prescription of pain relieving devices such as McConnell taping, orthesis and plantar molds. Key words: anterior knee pain, femoro-patellar syndrome, patellar tendinopathia, diagnosis, treatment.

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Remerciements

Médecins omnipraticiens

Avez-vous déjà vu ce programme ? Le Médecin du Québec, volume 38, numéro 7, juillet 2003

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Les auteurs remercient M Jocelyne Larochelle, secrétaire au Département de kinésiologie de l’Université Laval, pour sa collaboration lors de la préparation de cet article.

(Ensaché avec le présent numéro de la revue.)

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